一、沙丁胺醇

 沙丁胺醇是一種選擇性β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑, 具有較強(qiáng)較快的舒張平支氣管滑肌, 增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)清除呼吸道分泌物的作用, 還能減少微血管滲出、調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放, 從而具有能抗炎和降低氣道高反應(yīng)的作用。治療劑量下的沙丁胺醇主要作用于支氣管平滑肌上的β2腎上腺素受體，對(duì)心肌的β1-腎上腺素受體作用很少或無(wú)作用。市面上有靜脈給藥、霧化吸入、口服三種劑型，臨床上用于治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎，非FDA說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥包括肺氣腫、支氣管痙攣、毛細(xì)血管炎、高血鉀癥、預(yù)防早產(chǎn)臨產(chǎn)等疾病。其通常使用安全，很少引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，但大劑量可出現(xiàn)心悸、偶有頭暈、不安、震顫等不良反應(yīng)，低血鉀癥[1，2]、高乳酸血癥、高血糖等副作用更為少見(jiàn)。

二、低血鉀

人體內(nèi)的鉀主要來(lái)源于食物，食物中的鉀90%以上短時(shí)間內(nèi)在腸道被吸收，吸收入血液的鉀在4h內(nèi)即有90%從腎排出體外（見(jiàn)圖二）。鉀離子大部分(98%)存在于細(xì)胞內(nèi)，少量存在于細(xì)胞外液，且濃度恒定。人體血清鉀（K+）濃度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常臨床上定義3.0mmol/L＜血清鉀＜3.5mmol/L時(shí)為輕度缺鉀，2.5mmol/L＜血清鉀＜3.0mmol/L時(shí)為中度缺鉀，血清鉀＜2.5mmol/L時(shí)為重度缺鉀。引起血鉀降低的主要原因有以下幾點(diǎn)：

1.鉀攝入減少

一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。然而，如果攝入不足是惟一原因，則在一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可以因?yàn)槟I的保鉀功能而不十分嚴(yán)重。

2.鉀排出過(guò)多

（1）經(jīng)胃腸道失鉀。這是小兒失鉀最重要的原因，常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊?。劇烈嘔吐時(shí)，胃液的喪失并非失鉀的主要原因，大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的，因?yàn)閲I吐所引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多，嘔吐引起的血容量減少也可通過(guò)繼發(fā)性醛固酮增多而促進(jìn)腎排鉀。

（2）經(jīng)腎失鉀。這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見(jiàn)因素有：①利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多；②某些腎臟疾??；③腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多；④遠(yuǎn)曲小管中不易重吸收的陰離子增多；⑤鎂缺失；⑥堿中毒。

（3）經(jīng)皮膚失鉀。汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。

3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)生低鉀血癥，但機(jī)體的含鉀總量并不因此減少。

（1）低鉀性周期性麻痹發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。

（2）堿中毒細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

（3）過(guò)量胰島素用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，發(fā)生低鉀血癥。

（4）鋇中毒引起鋇中毒的是一些溶于酸的鋇鹽如醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫化鋇等。

4.粗制生棉油中毒

近二三十年來(lái)，在我國(guó)某些棉產(chǎn)區(qū)出現(xiàn)一種低血鉀麻痹癥，在一些省內(nèi)又被稱為“軟病”。

三、造成低血鉀的作用機(jī)制

文獻(xiàn)報(bào)道靜脈給藥、霧化吸入、口服沙丁胺醇均具有顯著降低血鉀濃度的作用[3]。沙丁胺醇降血鉀濃度有兩面性，一方面可以用于急性高鉀血癥，降低患者并發(fā)心悸、心臟停搏的發(fā)生率，為患者血液透析贏得時(shí)間，另一方面在沙丁胺醇作為呼吸系統(tǒng)疾病及婦產(chǎn)科防流產(chǎn)等藥物治療時(shí)，可能引起患者低血鉀癥[4]。

沙丁胺醇降血鉀的作用機(jī)制主要是:①通過(guò)激動(dòng)骨骼肌β2腎上腺素能受體，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，增加細(xì)胞膜Na +-K+-ATP酶活性[5]，促進(jìn)細(xì)胞外Na +細(xì)胞內(nèi)K+交換，或直接刺激細(xì)胞K+通道開(kāi)放，促進(jìn)攝取細(xì)胞外鉀，細(xì)胞外血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血清鉀濃度；②導(dǎo)致胰島素分泌增加，促進(jìn)鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；但是胰島素依賴性糖尿病患者由于胰島素功能缺失，沙丁胺醇通過(guò)這類患者的胰島素分泌降血鉀沒(méi)有生理基礎(chǔ)，而文獻(xiàn)報(bào)道這類患者和健康人降低血鉀濃度的效果相似，提示胰島素因素非主要因素；③增加患者通氣，導(dǎo)致堿中毒，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血清鉀進(jìn)一步降低；④可能與腎上腺素能神經(jīng)興奮直接相關(guān)，并不依賴于醛固酮和腎素血管緊張素活性增加等因素。

 David B Mount等人2008年發(fā)表的文章[6]中指出，下列情況中可觀察到低血鉀癥：（1）為治療哮喘、心力衰竭或預(yù)防早產(chǎn)而給予外源性β腎上腺素能受體激動(dòng)劑后(如沙丁胺醇、特布他林或多巴酚丁胺)；（2）攝入存在于減充血?jiǎng)┖凸?jié)食藥物中的非處方擬交感神經(jīng)藥(如偽麻黃堿和麻黃堿)；（3）使用海洛因或攝入β腎上腺素能受體激動(dòng)劑克侖特羅污染的肉類。對(duì)于那些已存在低鉀血癥(如由利尿治療所致)的患者，其低鉀血癥的程度會(huì)更嚴(yán)重[7]。β受體激動(dòng)劑的這種降鉀作用在下列情況中尤其有可能誘發(fā)心律失常：同時(shí)用于接受利尿治療的高血壓患者和用于早產(chǎn)女性的時(shí)候。

因此臨床上使用沙丁胺醇時(shí)，尤其對(duì)嚴(yán)重的急性哮喘患者需特別警惕，因?yàn)橥瑫r(shí)服用黃嘌呤衍生物（咖啡因、茶堿等）、皮質(zhì)類固醇激素（糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素）、排鉀利尿劑、胰島素以及缺氧會(huì)增加低血鉀癥出現(xiàn)的可能。同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)視血清鉀的變化和心電圖，尤其有長(zhǎng)時(shí)間使用出現(xiàn)四肢無(wú)力、煩躁不安、震顫、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等沙丁胺醇過(guò)量的典型癥狀時(shí)更應(yīng)該注意以避免不良后果，并多補(bǔ)充含鉀食物。上述情況下，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的血鉀水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)

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[4] 詹倩,楊文銀,曹建國(guó).沙丁胺醇對(duì)血鉀濃度的影響及其兩面性[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(16):186-188.

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[7] Struthers AD,Whitesmith R,Reid JL. Prior thiazide diuretic treatment increases adrenaline-induced hypokalaemia. Lancet 2000; 1:1358.