撲熱息痛（Paracetamol），最常用的非抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，似乎是我們這個(gè)時(shí)代的“萬(wàn)能藥”。
撲熱息痛，又叫對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen），是我們這個(gè)時(shí)代的萬(wàn)能藥。從關(guān)節(jié)扭傷到牙疼，甚至是分娩的陣痛，什么都能用。它在世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌癥三階梯止痛法中位列階梯。我們把它喂給發(fā)燒的孩子；作為成人，我們也會(huì)吞下幾片來(lái)緩解頭疼或是痛經(jīng)；步入中老年，醫(yī)生也許會(huì)給我們開(kāi)上一些，減輕關(guān)節(jié)炎或后背痛的折磨。僅在美國(guó)，每年就能售出270億劑撲熱息痛，還有600多種藥品中含有這種成分。
因?yàn)閾錈嵯⑼措S處可見(jiàn)，你可能會(huì)認(rèn)為它安全有效，至少在推薦劑量下是安全的。因此，比起會(huì)刺激胃粘膜、引起胃出血的阿司匹林和布洛芬，我們更依賴撲熱息痛。然而，這種藥柜中堅(jiān)并不像你想象的那么溫和可靠。
撲熱息痛發(fā)現(xiàn)于19世紀(jì)晚期，但由于它有一種奇怪的副作用，似乎會(huì)使一些人身體變藍(lán)（即發(fā)紺），導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)之后幾乎立即就被棄用。這種副作用可能是另一種藥品的污染所致，撲熱息痛卻因此坐了多年冷板凳，直到20世紀(jì)40年代，進(jìn)一步的測(cè)驗(yàn)證實(shí)，它有良好的退燒作用。后來(lái)，研究又得出它還是一種相當(dāng)有效的止痛藥。撲熱息痛真正開(kāi)始大放異彩，要等到20世紀(jì)60年代，那時(shí)人們開(kāi)始擔(dān)心長(zhǎng)期服用阿司匹林和其他非甾體類消炎藥的副作用。僅在關(guān)節(jié)炎患者中，美國(guó)現(xiàn)在每年就有大約16500例死亡，與非甾體類消炎藥相關(guān)。
我們認(rèn)為撲熱息痛要相對(duì)安全一些。當(dāng)然，如果你吃得太多，肯定會(huì)對(duì)肝臟造成嚴(yán)重?fù)p害，但只是推薦劑量的話就沒(méi)有問(wèn)題。不對(duì)嗎？
這種看法正面臨挑戰(zhàn)。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間服用撲熱息痛，可能會(huì)像非甾體類消炎藥那樣，對(duì)胃造成嚴(yán)重傷害。要是確實(shí)能夠止疼，這點(diǎn)代價(jià)似乎也值得?？墒菍?duì)大多數(shù)服藥的人來(lái)說(shuō)，撲熱息痛的效果與安慰劑幾乎沒(méi)有區(qū)別。
神秘的藥品
這怎么可能？事實(shí)上，盡管撲熱息痛應(yīng)用廣泛，我們對(duì)它的作用原理并不了解?，F(xiàn)在的主流看法認(rèn)為，撲熱息痛的作用方式在某種程度上和阿司匹林、布洛芬類似，都是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶而發(fā)揮作用。環(huán)氧合酶負(fù)責(zé)合成一種類似激素的化合物，叫做前列腺素。前列腺素能夠引起痛感和身體腫脹，同時(shí)也能刺激粘液分泌，而粘液保護(hù)胃不受酸性消化液的侵蝕。非甾體類消炎藥消了腫，卻也讓胃失去了保護(hù)。撲熱息痛可能也會(huì)抑制環(huán)氧合酶，只不過(guò)程度淺些。它不像其他抑制環(huán)氧合酶的藥物那樣有消炎作用。
盡管21世紀(jì)最初的幾年里就有一些研究顯示，長(zhǎng)期服用撲熱息痛可能會(huì)引起內(nèi)出血，但這些發(fā)現(xiàn)基本都被批評(píng)者們忽略了，他們只對(duì)研究設(shè)計(jì)的缺陷評(píng)頭論足。2011年，英國(guó)諾丁漢城市醫(yī)院的邁克爾·多爾蒂（Michael Doherty）發(fā)表了一項(xiàng)研究成果，人們?cè)匐y對(duì)此視而不見(jiàn)。他跟蹤了892名患有膝關(guān)節(jié)疼痛的男女病人的病程發(fā)展。膝關(guān)節(jié)疼痛往往始于中年，通常是骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀。這些病人中一部分服用了撲熱息痛，另一組服用布洛芬，第三組和第四組都混合服用二者，只是劑量不同。
撲熱息痛是大多數(shù)醫(yī)生處理此類癥狀時(shí)的首選。但是，當(dāng)多爾蒂看到服用撲熱息痛的病人的血液檢查結(jié)果時(shí)，他震驚了：血紅蛋白——血液中運(yùn)載氧的蛋白質(zhì)，含量在迅速下降，而且紅細(xì)胞也在變小變淡。對(duì)此最合乎邏輯的解釋是，病人在內(nèi)出血，而且出血量相當(dāng)大。3個(gè)月之后，有1/5的人似乎失去了整整一個(gè)單位的血液（大約400毫升，美國(guó)單位，國(guó)內(nèi)是200毫升）。這和服用布洛芬的病人的失血量相同，不同的只是，服用布洛芬的人稱止痛效果更好（參見(jiàn)《風(fēng)濕性疾病年報(bào)》，第70卷，1534頁(yè)）。
在同時(shí)服用高劑量布洛芬和撲熱息痛的人群中，3個(gè)月后的失血量更加驚人：該組有7%的人失去了相當(dāng)于2個(gè)單位血液所含總量的血紅蛋白。結(jié)論是，長(zhǎng)期服用撲熱息痛的危害，和非甾體類消炎藥不相上下。
“可怕的是，人們看著我說(shuō)，‘這是非處方藥，肯定是安全的’。”德國(guó)埃朗根紐倫堡大學(xué)的藥理學(xué)和毒理學(xué)教授凱?布魯恩（Kay Brune）如是說(shuō)。他倡議德國(guó)不要再把撲熱息痛作為非處方藥出售，但是到目前為止還未成功。他指出：“以前，醫(yī)師們只是說(shuō)，‘好吧，就算不起作用，至少也沒(méi)什么害處’。而現(xiàn)在，我們知道它確實(shí)有害?！?/p>
促使藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)提高警惕的因素并不僅僅是內(nèi)出血。2014年1月，由于存在意外服用過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）已經(jīng)要求生產(chǎn)商停止生產(chǎn)每片含有超過(guò)325毫克撲熱息痛的處方藥。僅在美國(guó)，每年就有將近8萬(wàn)人因?yàn)閾錈嵯⑼粗卸径凰瓦M(jìn)急診室，其中1/3是意外服用過(guò)量。
盡管藥品外包裝上清清楚楚地寫(xiě)明了推薦劑量，即每24小時(shí)分散服用總量不超過(guò)3到4克（500毫克每片，6到8片），但是因?yàn)閾錈嵯⑼此赜邪踩拿雷u(yù)，有些人的服用量要超過(guò)這個(gè)量。美國(guó)疾病控制中心（CDC）的丹尼爾·布德尼茲（Daniel Budnitz）對(duì)過(guò)量服藥的案例進(jìn)行過(guò)研究，他說(shuō)：“人們知道不應(yīng)該一下子吃6到8片，但他們牙疼又不想去看牙醫(yī)?！?/p>
如果吃撲熱息痛經(jīng)常超過(guò)4克，那么你很快就會(huì)陷入危險(xiǎn)境地。撲熱息痛在分解過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一種毒素，需要通過(guò)肝臟中某種特定的酶去除。如果你吃得太多太快，肝臟中這種酶的含量就會(huì)大幅下降。
僅僅只是每天5到7.5克的用量，就能導(dǎo)致其他方面完全健康的人患上嚴(yán)重的肝臟并發(fā)癥。而對(duì)于那些由于酗酒或是肝病導(dǎo)致肝功能較弱的人群來(lái)說(shuō)，造成危害的劑量更低。雖然推薦劑量是每天不超過(guò)4克，然而，在給大約6%的美國(guó)人（約1400萬(wàn)人）開(kāi)出的常規(guī)處方里，撲熱息痛都超量了。這些超量藥方通常是阿片類鎮(zhèn)痛藥和撲熱息痛的混合處方，用于治療劇烈疼痛。
這些風(fēng)險(xiǎn)要緊嗎？由于撲熱息痛易于購(gòu)買(mǎi)，使用方便，服用人數(shù)眾多，即使風(fēng)險(xiǎn)再小也事關(guān)重大。盡管如此，撲熱息痛依然被醫(yī)學(xué)界權(quán)威視作重要藥物，不僅僅適用于治療生活中的小疼小痛，還非常適合用于一些長(zhǎng)期折磨人的病痛。英國(guó)負(fù)責(zé)制定臨床操作標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)——國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）推薦，把撲熱息痛用做治療骨關(guān)節(jié)炎和下腰痛之類慢性疼痛的首選藥物。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)也把撲熱息痛列為關(guān)節(jié)炎的推薦用藥。
據(jù)估算，僅在美國(guó)，每周就有大約4300萬(wàn)人服用撲熱息痛，其中約2/3服用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。
如果撲熱息痛確實(shí)對(duì)慢性疼痛有效，你可能認(rèn)為這也算是有舍有得，但是這種藥的效果其實(shí)并不好?；仡櫼酝P(guān)于關(guān)節(jié)疼痛患者服用撲熱息痛止痛的研究，發(fā)現(xiàn)有7項(xiàng)研究曾經(jīng)把撲熱息痛的作用和安慰劑對(duì)比。在這7項(xiàng)研究之中，5項(xiàng)得出結(jié)論認(rèn)為撲熱息痛的效果只是稍好一點(diǎn)，另外兩項(xiàng)則認(rèn)為效果沒(méi)有區(qū)別。
“既然沒(méi)有效果，為什么要給人們吃一種有毒的、有嚴(yán)重潛在危害的藥品？這是不道德的?！卑驳卖敗つ枺ˋndrew Moore）如是說(shuō)。他是一名麻醉師，也是英國(guó)牛津大學(xué)疼痛研究方面的負(fù)責(zé)人。
當(dāng)然，單單安慰劑自身就能改善人們的感受。有人對(duì)治療關(guān)節(jié)疼痛的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了綜合研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)虛假治療，很多人都覺(jué)得疼痛有中等程度的緩解，特別是當(dāng)安慰劑采用注射方式的時(shí)候，效果尤其明顯。出于道德因素，醫(yī)生不會(huì)總給病人開(kāi)假藥片，因此安全有效的藥物常常就是安慰劑之外的選擇。
“那么撲熱息痛安全嗎？”英國(guó)雷德卡－克利夫蘭基礎(chǔ)保健共管會(huì)的風(fēng)濕病學(xué)家約翰·迪克森（John Dickson）說(shuō)，“多爾蒂的研究證明了它不安全?！钡峡松鳛轭檰?wèn)醫(yī)師，曾經(jīng)參與了NICE的2008版臨床指南的制定工作。
2014年3月，國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)把關(guān)于撲熱息痛的指導(dǎo)原則改成了“不確定”，反映了對(duì)該藥物安全日益增長(zhǎng)的擔(dān)憂。這種擔(dān)憂似乎也在英國(guó)引起了類似關(guān)注，至少曾經(jīng)有一段時(shí)間貌似如此。2013年8月，NICE的新版骨關(guān)節(jié)炎指南草稿中確實(shí)去掉了把撲熱息痛作為首選用藥的推薦，而且標(biāo)示出它具有潛在危害。報(bào)告中寫(xiě)道：“通過(guò)全面權(quán)衡，撲熱息痛在控制癥狀方面的益處已經(jīng)不抵其風(fēng)險(xiǎn)。”
然而2014年2月正式版出爐的時(shí)候，關(guān)于撲熱息痛的部分卻又回到了原樣。這個(gè)結(jié)果部分是因?yàn)獒t(yī)生們提出了反對(duì)意見(jiàn)，因?yàn)樗麄儧](méi)有替代藥物可選。對(duì)于這點(diǎn)，NICE指出，英國(guó)醫(yī)療保健產(chǎn)品監(jiān)管局已經(jīng)展開(kāi)了一項(xiàng)對(duì)非處方止痛藥的綜合研究，新的研究更加全面，而他們也在等結(jié)果。迪克森等人對(duì)此表示失望，他堅(jiān)持認(rèn)為，“如果撲熱息痛不安全，我們就不該給病人開(kāi)這種藥?！?/p>
有效鎮(zhèn)痛
大多數(shù)人當(dāng)然不會(huì)天天吃撲熱息痛，只有頭疼或是扭傷腳踝的時(shí)候才會(huì)用到它。對(duì)于這類急性疼痛，撲熱息痛的效果就算不像盛名所傳的那樣效果神奇，也還稱得上相當(dāng)不錯(cuò)。藥劑師衡量止痛藥效力的方法，是看它能否讓你感覺(jué)疼痛減輕了至少50%，并和安慰劑作比較，計(jì)算需要多少個(gè)服藥個(gè)體才有一個(gè)人得到這種程度的緩解——這就是治療所需病例數(shù)量（number needed to treat），簡(jiǎn)稱NNT。
一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)急性疼痛最多也就是吃上幾天藥，對(duì)于內(nèi)出血的顧慮比長(zhǎng)期服用要小得多。不過(guò)，既然撲熱息痛對(duì)于短期疼痛的效果沒(méi)有其他替代藥品好，那么還是選用其他藥品更為合理，或是將不同作用路徑的藥品（比如撲熱息痛和布洛芬）混合使用。
我們應(yīng)當(dāng)徹底拋棄撲熱息痛嗎？大多數(shù)專家認(rèn)為，撲熱息痛仍然是治療發(fā)燒、頭痛、肌肉酸痛的有力武器。因?yàn)閷?duì)于撲熱息痛能夠發(fā)揮作用的人群來(lái)說(shuō)，它的效果還不錯(cuò)。至于對(duì)你來(lái)說(shuō)是有效還是無(wú)效，那就全看運(yùn)氣了。在這點(diǎn)上，很多其他鎮(zhèn)痛藥也是一樣，這或許是由于每個(gè)人的身體都略有不同。
對(duì)于治療慢性疼痛的用途，是時(shí)候該重新考慮一下了。摩爾建議，好好體會(huì)痛感，看看止痛藥是否有效。如果沒(méi)有，就趕快換掉。他說(shuō)：“對(duì)于撲熱息痛，坦白地說(shuō)，如果一周內(nèi)無(wú)效，那就不可能有效了?！?/p>
事實(shí)上，泰諾林（即撲熱息痛）的美國(guó)生產(chǎn)商、強(qiáng)生旗下的麥克奈爾消費(fèi)者保健公司（McNeil Consumer Healthcare）有一位女發(fā)言人指出：藥品的標(biāo)簽上清楚注明，如果疼痛加劇或是持續(xù)時(shí)間超過(guò)10天，消費(fèi)者應(yīng)該停止服藥并及時(shí)就醫(yī)。
當(dāng)然，最理想的情況是改進(jìn)撲熱息痛，讓它效果更好，缺點(diǎn)更少。最近，英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院的斯圖亞特·貝文（Stuart Bevan）和戴維·安德森（David Andersson）發(fā)現(xiàn)，服下?lián)錈嵯⑼春?，它的一種分解產(chǎn)物可以激活某種位于脊髓神經(jīng)表面的蛋白質(zhì)，降低其傳送疼痛信號(hào)的能力。如果這項(xiàng)研究成果得到證實(shí)，這種蛋白將是個(gè)前景不錯(cuò)的入手點(diǎn)。
制藥企業(yè)也在研發(fā)新型鎮(zhèn)痛藥。不過(guò)由于非處方藥在監(jiān)管方面限制重重，關(guān)注該市場(chǎng)的藥企寥寥無(wú)幾。英國(guó)諾丁漢大學(xué)的羅杰·奈格斯（Roger Knaggs）說(shuō)：“積累了大量安全資料之后，現(xiàn)在的處方藥以后有可能會(huì)變成非處方藥?！?/p>
也許，有潛力的替代品已經(jīng)存在了。就像撲熱息痛曾經(jīng)被丟到角落里坐了半個(gè)世紀(jì)的冷板凳一樣，也許還有其他止痛藥被忽視了，或是被誤判為不宜使用。比起撲熱息痛這類藥品批準(zhǔn)使用的年代，現(xiàn)在安全限制要高得多。摩爾說(shuō)，如果撲熱息痛是一種新藥，也許根本通不過(guò)審批。
有些藥品沒(méi)能得到批準(zhǔn)可能是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)不夠好，而不是藥品自身的嚴(yán)重缺陷。美國(guó)FDA正在采取行動(dòng)，重新檢查一遍那些沒(méi)能通過(guò)輪臨床試驗(yàn)的止痛藥。美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)的羅伯特·德沃金（Robert Dworkin）是這項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人。他們現(xiàn)在主要關(guān)注處方藥級(jí)別的藥品，但德沃金說(shuō)，對(duì)非處方藥也會(huì)展開(kāi)同樣的工作。
那么，現(xiàn)在你該怎么處理自己家藥柜中的撲熱息痛呢？對(duì)于短期疼痛，建議沒(méi)有太大變化。貝文說(shuō)：“如果按照說(shuō)明服藥，別吃太大劑量，撲熱息痛非常安全。”
但是對(duì)于長(zhǎng)期疼痛，或許就該開(kāi)始尋找替代品了。任何一種藥品都一樣，都存在利不抵弊的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于撲熱息痛，我們需要決定的是，哪些風(fēng)險(xiǎn)還值得去冒。